bunga8

bunga8

keindahan sesungguhnya bukanlah keindahan ketika mempesona ketika dilihat, merdu ketika didengar, maupun harum tatkala dicium, namun keindahan sebenarnya adalah ketika adanya pancaran cahaya dari hati yang ikhlas.

RUPTUR PERINEUM

BAB I

PENDAHULUAN

 

 

A.    Latar Belakang

Perdarahan pasca persalinan merupakan penyebab utama timbulnya kematian pada ibu, disamping infeksi dan preeclampsia. Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang massif yang berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya, serta merupakan salah satu penyebab kematian ibu disamping perdarahan karena hamil ektopik dan abortus. Perdarahan pasca persalinan bila tidak mendapat penanganan semestinya akan meningkatkan mordibitas dan mortalitas ibu serta proses penyembuhan kembali.

Perdarahan pasca persalinan yang dapat menyebabkan kematian ibu 45% terjadi pada 24 jam pertama setelah bayi lahir, 68-73% dalam satu minggu setelah bayi lahir, dan 82-88% dalam dua minggu setelah bayi lahir.

Perdarahan pasca persalinan tersebut dapat disebabkan oleh perdarahan dari tempat implastasi plasenta (hipotonia sampai atonia uteri, sisa plasenta), perdarahan karena robekan (episiotomy yang melebar, robekan pada perineum, vagina dan serviks, serta rupture uteri), dan gangguan koagulasi.

Ruptur Perineum dapat terjadi karena adanya ruptur spontan maupun episiotomi. perineum yang dilakukan dengan episiotomi itu sendiri harus dilakukan atas indikasi antara lain: bayi besar, partus prematurus, perineum kaku, persalinan yang kelainan letak, persalinan dengan menggunakan alat baik forceps maupun vacum. Karena apabila episiotomi itu tidak dilakukan atas indikasi dalam keadaan yang tidak perlu dilakukan dengan indikasi di atas, maka menyebabkan peningkatan kejadian dan beratnya kerusakan pada daerah perineum yang lebih berat. Sedangkan luka perineum itu sendiri akan mempunyai dampak tersendiri bagi ibu yaitu gangguan ketidaknyamanan.1,2

 

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA


A. DEFINISI

a.  Pengertian

Ruptur adalah robek atau koyaknya jaringan secara paksa (Dorland, 2002).

Perineum adalah lantai pelvis dan struktur yang berhubungan yang menempati pintu bawah panggul; bagian ini dibatasi disebelah anterior oleh simfisis pubis, di sebelah lateral oleh tuber ischiadikum, dan di sebelah posterior oleh os. Coccygeus (Dorland, 2002)3. Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa perineum adalah bagian yang terletak antara vulva dan anus panjangnya rata-rata 4 cm.2

Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan dan tak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan perdarahan dalam tengkorak janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama.

Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa sehingga kepala janin  terpaksa lahir lebih ke belakang dari pada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito-bregmatika, atau anak dilahiirkan dengan pembedahan vaginal.1

 

B. ANATOMI PERINEUM

Menurut ahli anatomi, perineum adalah wilayah pelvic aoutlet diujung diafragma pelvic (levator ani). Batasannya dibentuk oleh pubic rami di depan ligament sacro tuberos di belakang. Pelvic outletnya dibagi oleh garis melintang yang menghubungkan  bagian depan ischial tuberosities ke dalam segitiga urogenital dan sebuah segitiga belakang anal.4

 

Segitiga urogenital

Otot-otot diwilayah ini dikelompokkan ke dalam kelompok superfisial (dangkal) dan dalam bergantung pada membran perineal. Bagian bulbospongiosus, perineal melintang dangkal dan otot ischiocavernosus terletak dalam bagian terpisah yang superfisial. Otot bulbospongiosus melingkari vagina dan masuk melalui bagian depan corpora cavernosa clitoridis. Di bagian belakang, senagian serabutnya mungkin menyatu dengan otot contralateral superfisial transverse perineal (otot yang melintang contralateral dipermukaan perineal) juga dengan cincin otot anus (sfingter).4

Kelenjar bartholini merupakan struktur berbentuk kacang polong dan bagian duktusnya membuka ke arah introitus vagina di permukaan selaput dara pada persimpangan duapertiga bagian atas dan sepertiga bagian bawah labia minora.4

Pada wanita, otot perineal profunda melintang antara bagian depan dan belakang fasia membran perineal yang membentuk diafragma urogenital berbentuk tipis dan sukar untuk digambarkan,  karena itu kehadirannya tidak diakui oleh sebagian ahli. Dibagian yang sama terletak juga otot cincin external uretra.4

 

Segitiga anal

Wilayah ini mencakup otot luar anus dan lubang ischiorectal.4

 

Badan perineal

Bagian perineal merupakan wilayah fibromuskular (berotot serabut) antara vagina dan kanal anus. Pada dataran saggita berbentuk segitiga. Pada sudut segitiganya terdapat ruang rectovaginal dan dasarnya dibentuk oleh kulit perineal antara bagian belakang fouchette vulva dan anus. Dalam bagian perineal terdapat lapisan otot fiber bulbospongiosus, dataran perineal melintang dan otot cincin anus bagian luar.4

Diatas bagian ini terdapat otot dubur membujur dan serat tengah otot pubo rectalis, karena itu sandaran panggul dan juga sebagian hiatus urogenitalis antara otot levator ani bergantung pada keseluruhan badan perineal. Bagi ahli kesehatan ibu dan anak, istilah perineum merujuk sebagian besar pada wilayah fibromuskular antara vagina dan kanal anus.4

Anatomi anorektum

Anorektum merupakan bagian yang paling jauh dari traktus gastrointestinalis dan terdiri dari dua bagian yaitu kanal anus dan rektum. Kanal anus berukuran 3,5 cm dan terletak dibawah persambungan anorektal yang dibentuk oleh otot puborectalis. Otot cincin anus terdiri dari tiga bagian ( subcutaneus / bawah kulit ), superfisial (permukaan) dan bagian profunda (dalam) dan tidak bisa dipisahkan dari permukaan puborectalis. Cincin otot anus bagian dalam merupakan lanjutan menebalnya otot halus yang melingkar. Bagian ini dipisahkan dari bagian luar cincin otot anus oleh otot penyambung yang membujur rektum4.

C.  ETIOLOGI  RUPTURE  PERINEUM

Robekan pada perineum umumnya terjadi pada persalinan dimana :

1.kepala janin terlalu cepat lahir5

2. persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya5

3. sebelumnya pada perineum terdapat banyak jaringan parut5

4. pada persalinan dengan distosia bahu5

Persalinan seringkali menyebabkan perlukaan pada jalan lahir. Perlukaan pada jalan lahir tersebut terjadi pada : Dasar panggul/perineum, vulva dan vagina, servik uteri, uterus sedangkan ruptur pada perineum spontan disebabkan oleh : Perineum kaku, kepala janin terlalu cepat melewati dasar panggul, bayi besar, lebar perineum, paritas.1

 

D. KLASIFIKASI RUPTUR PERINEUM

1)        Ruptur Perineum Spontan

Yaitu luka pada perineum yang terjadi karena sebab-sebab tertentu tanpa dilakukan tindakan perobekan atau disengaja. Luka ini terjadi pada saat persalinan dan biasanya tidak teratur.2,5

2)        Ruptur perineum yang disengaja (Episiotomi)

Yaitu luka perineum yang terjadi karena dilakukan pengguntingan atau perobekan pada perineum: Episiotomi adalah torehan yang dibuat pada perineum untuk memperbesar saluran keluar vagina.2,5

D.1. RUPTURE PERINEUM SPONTAN

Definisi :

Luka pada perineum yang terjadi karena sebab-sebab tertentu tanpa dilakukan tindakan perobekan atau disengaja. Luka ini terjadi pada saat persalinan dan biasanya tidak teratur.

Tingkat robekan perineum dapat dibagi atas 4 tingkatan :

1.      Tingkat I            :

Robekan hanya terjadi pada selaput lender vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum sedikit2,5

2.      Tingkat II:

Robekan yang terjadi lebih dalam yaitu selama mengenai selaput lendir vagina juga mengenai muskulus perinei transversalis, tapi tidak mengenai sfingter ani2,5

3.      Tingkat III:

Robekan yang terjadi mengenai seluruh perineum sampai mengenai otot-otot sfingter ani.2,5

Ruptura perinei totalis di beberapa kepustakaan yang berbeda disebut sebagai termasuk dalam robekan derajat III atau IV. Beberapa kepustakaan juga membagi tingkat III menjadi beberapa bagian seperti :

Tingkat III a.

Robekan < 50 % ketebalan sfingter ani 6

Tingkat III b.

Robekan > 50% ketebalan sfinter ani 6

Tingkat III c.

Robekan hingga sfingter ani interna 6

4.     Tingkat IV

Robekan hingga epitel anus 6

Robekan mukosa rectum tanpa robekan sfingter ani sangat jarang dan tidak termasuk dalam klasifikasi diatas.6

 

Teknik menjahit robekan perineum

  1. Tingkat I         :

Penjahitan robekan perineum tingkat I dapat dilakukan hanya dengan memakai catgut yang dijahitkan secara jelujur (continuous suture) atau dengan cara angka delapan (figure of eight)5

  1. Tingkat II        :

Sebelum dilakukan penjahitan pada robekan perineum tingkat II maupun tingkat III, jika dijumpai pinggir yang tidak rta atau bergerigi, maka pinggir be rgerigi tersebut harus diratakan terlebih dahulu.pinggir robekan sebelah kiri dan kanan masing-masing diklem terlebih dahulu Kemudian digunting. Setelah pinggir robekan rata, baru dilakukan penjahitan luka robekan. Mula-mula otot-otot dijahit denbgan catgut. Kemudian selaput lendir vgina dijahiot dengan catgut secra terputus-putus atau jelujur. Penjahitan selaput lendir vagina dimulai dari puncak robekan . terakhir kulit pwerineum dijahit dengan benang sutera secara terputus-putus.5

  1. Tingkat III      :

Mula-mula dinding depan rectum yang robek dijahit. Kemudian fasia peirektal dan fasia septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik, sehingga bertemu kembali. Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah oleh karena robekan diklem dingan klem pean lurus. Kemudian dijahit dengan 2-3 jahitan  catgut kromil sehingga bertemu kembali.  Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II.5

  1. Tingkat IV      :

Pasien dirujuk ke fasilitas dan tenaga kesehatan yang memadai.7

 

D.2. RUPTURE PERINEUM YANG DISENGAJA ( EPISIOTOMI )

Definisi

Episiotomi adalah suatu tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum rektovaginal, otot-otot dan fasia perineum dan kulit sebelah depan perineum.5

Di masa lalu, dianjurkan untuk melakukan episiotomi secara rutin yang tujuannya adalah untuk mencegah robekan berlebihan pada perineum, membuat tepi luka rata sehingga mudah dilakukan penjahitan (reparasi), mencegah penyulit atau tahanan pada kepala dan infeksi tetapi hal tersebut ternyata tidak didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang cukup (Enkin et al, 2000; Wooley, 1995). Tetapi sebaliknya, hal ini tidak boleh diartikan bahwa episiotomi tidak boleh dilakukan karena ada indikasi tertentu untuk melakukan episiotomi (misalnya, persalinan dengan ekstraksi cunam, distosia bahu, rigiditas perineum, dsb). Para penolong persalinan harus cermat membaca kata rutin pada episiotomi karena hal itulah yang tidak dianjurkan, bukan episiotominya.7

Episiotomi rutin tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan :

  1. Meningkatnya jumlah darah yang hilang dan berisiko hematoma
  2. Kejadian laserasi derajat tiga atau empat lebih banyak pada episiotomi rutin dibandingkan dengan tanpa episiotomi.
  3. Meningkatnya nyeri pascapersalinan di daerah perineum
  4. Meningkatnya resiko infeksi.7


INDIKASI

Indikasi untuk melakukan episiotomi  dapat timbul dari pihak ibu maupun pihak janin.5

  1. Indikasi janin.

a.       Sewaktu melahirkan janin premature. Tujuannya untuk mencegah terjadinya trauma yang berlebihan pada kepala janin.

b.      Sewaktu melahirkan janin letak sungsang, melahirkan janin dengan cunam, ekstraksi vakum, dan janin besar.5

  1. Indikasi ibu

Apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan sehingga ditakuti akan terjadi robekan perineum, umpama pada primipara, persalinan sungsang, persalinan dengan cunam, ekstraksi vakum, dan anak besar.5

Namun indikasi sekarang yang digunakan untuk melakukan episiotomi telah banyak berubah. Indikasi untuk melakukan episiotomi untuk mempercepat kelahiran bayi bila didapatkan :

  1. Gawat janin dan bayi akan segera dilahirkan dengan tindakan.
  2. Penyulit kelahiran pervaginam ( sungsang, distosia bahu, ekstraksi cunam (forcep) atau ekstraksi vakum )
  3. Jaringan parut pada perineum atau vagina yang memperlambat kemajuan persalinan7

 

TEKNIK

  1. Episiotomi medialis

a.       Pada teknik ini insisi dimulai dari ujung  terbawah introitus vagina sampai batas atas otot-otot sfingter ani.

Cara anestesi yang dipakai adalah cara anestesi infiltrasi antara lain dengan larutan procaine 1%-2%; atau larutan lidonest 1%-2%; atau larutan xylocaine 1%-2%. Setelh pemberian anestesi dilakukan insisi dengan mempergunakan gunting yang tajam dimulai dari bagian terbwah introitus vagina menuju anus, tetapi sampai tidak memotong pinggir atas sfingter ani, jingga kepala dapat dilahirkan. Bila kurang lebar disambung ke lateral (episiotomi mediolateralis).

b.      Untuk menjahit luka episiotomi medialis mula-mula otot perineum kiri dan kanan dirapatkan dengan beberapa jahitan. Kemudian fasia dijahit dengan beberapa jahitan. Lalu selaput lendir vagina dijahit dengan empat atau lima  jahitan. Jahitan dapat dilakukan secara terputius-putus (interupted suture) atau secara jelujur (continuous suture). Benang yang dipakai untuk menjahit otot, fasia dan selaput lendir adalah catgut chromic, sedang untuk kulit perineum dipakai benang sutera.5

  1. Episiotomi mediolateralis

a)  Pada teknik ini insisi dimulai dari bagian belakang introitus vagina menuju kearah belakang dan samping. Arah insisi ini dapat dilakukan kearah kanan atau pun kiri, tergantung pada kebiasaan orang yang melakukannya. Panjang insisi kira-kira 4 cm.

b). Tekhnik menjahit luka pada episiotomi mediolateralis hampir sama dengan tekhnik  menjahit episiotomi medialis. Penjahitan dilakukan sedemikian rupa sehingga setelah penjahitan luka selesai hasilnya harus simetris

  1. Episiotomi lateralis5

a.       Pada tekhnik ini insisi dilakukan kearah lateral mulai dari kira-kira pada jam 3 atau 9 menurut arah jarum jam.

b.      Tekhnik ini sekarang tidsak dilakukan lagi oleh karena banyak menimbulkan komplikasi. Luka insisi ini dapat melebar kearah dimana terdapat pembuluh darah pudendal interna, sehingga dapat menimbulkan perdarahan yang banyak. Selain itu parut yang terjadi dapat menimbulkan rasa nyeri yang mengganggu penderita. 5

Dalam buku acuan asuhan persalinan normal dijabarkan mengenai menjahit laserasi perineum atau episiotomi yang intinya hampir sama dengan yang telah dijabarkan diatas. Dikarenakan buku acuan asuhan persalinan normal adalah standar baku yang digunakan di Indonesia, tidak ada salahnya bila akan dijabarkan kembali pada paragraph-paragraph berikut ini.

Tujuan menjahit laserari atau episiotomi adalah untuk menyatukan kembali jaringan tubuh (mendekatkan) dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu (memastikan haemostasis). Ingat bahwa setiap kali jarum masuk kedalam jaringan tubuh, jaringan akan terlukadan menjadi tempat yang potensial untuk timbulnya infeksi. Oleh sebab itu pada saat menjahit laserasi atau episiotomi gunakan benang yang cukup panjang dan gunakan sesedikit mungkin jahitan untuk mencapai tujuan pendekatan dan haemostasis.7

Keuntungan-keuntungan teknik penjahitan jelujur :

1.      Mudah dipelajari ( hanya perlu belajar satu jenis penjahitan dan satu atau atau dua jenis simpul )

2.      Tidak terlalu nyeri karena lebih sedikit benang yang digunakan

3.      Menggunakan lebih sedikit jahitan.

Mempersiapkan penjahitan

1.      Bantu ibu mengambil posisi litotomi shingga bokongnya berada ditepi tempat tidur atau meja. Topang kakinya dengan alat penopang atau minta anggota keluarga untuk memegang kaki ibu sehingga ibu tetap berada dalam posisi  litotomi.

2.      Tempatkan handuk atau kain bersih dibawah bokong ibu.

3.      Jika mungkin, tempatkan lampu sedemikian rupa sehingga perineum bias dilihat dengan jelas.

4.      Gunakan teknik aseptic pada memeriksa robekan atau episiotomi, memberikan anestesi local dan menjahit luka.

5.      Cuci tangan menggunakan sabun dan air bersih yang mengalir.

6.      Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril.

7.      Dengan teknik aseptic, persiapkan peralatan dan bahan-bahan disinfektan tingkat tinggi untuk penjahitan

8.      Duduk dengan posisi santai dan nyaman sehingga luka bisa dengan mudah dilihat dan penjahitan bisa dilakukan tanpa kesulitan.

9.      Gunakan kain atau kassa disinfeksi tingkat tinggi atau bersih untuk menyeka vulva, vagina dan perineum ibu dengan lembut, bersihkan darah atau bekuan darah yang ada sambil menilai dalam dan luasnya luka.

10.  Periksa vagina, serviks dan perineum secara lengkap. Pastikan bahwa laserasi/ sayatan perineum hanya merupakan derajat satu atau dua. Jika laserasinya dalam atau episiotomi telah meluas, periksa lebih jauh untuk memeriksa bahwa tidak terjadi robekan derajat tiga atau empat. Masukkan jari yang bersarung tangan ke dalam anus dengan hati-hati dan angkat jari tersebut perlahan-lahan untuk mengidentifikasikan sfingter ani. Raba tonus atau ketegangan sfingter. Jika sfingter terluka, ibu mengalami laserasi derajat tiga atau empat dan harus dirujuk segera. Ibu juga dirujuk jika mengalami laserasi serviks.

11.  Ganti sarung tangan dengan sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril yang baru setelah melakukan rectum.

12.  Berikan anestesi lokal.

13.  Siapkan jarum dan benang. Gunakan benang kromik 2-0 atau 3-0. Benang kromik bersifat lentur, kuat, tahan lama, dan paling sedikit menimbulkan reaksi jaringan.

14.  Tempatkan jarum pada pemegang jarum dengan sudut 90 derajat, jepit dan jepit jarum tersebut.7

Memberikan Anestesi Lokal

Berikan anestesi kepada setiap ibu yang memerlukan penjahitan laserasi atau episiotomi. Penjahitan sangat menyakitkan dan menggunakan anestesi lokal merupakan asuhan sayang ibu. Jika ibu dilakukan episiotomi dengan anestesi lokal, lakukan pengujian pada luka untuk mengetahui bahwa bahan anestesi masih bekerja. Sentuh luka dengan jarum yang tajam atau cubit dengan forcep/cunam. Jika ibu merasa tidak nyaman, ulangi pemberian anestesi lokal.

Gunakan tabung suntik steril sekali pakai dengan jarum ukuran 22 panjang 4 cm. Jarum yang lebih panjang atau tabung suntik yang lebih besar bisa digunakan, tapi jarum harus berukuran 22 atau lebih kecil tergantung pada tempat yang memerlukan anesthesia. Obat standar untuk anesthesia lokal adalah 1% lidokain tanpa epinefrin (silokain). Jika lidokain 1% tidak tersedia, gunakan lidokan 2% yang dilarutkan dengan air steril atau normal salin dengan perbandingan 1:1.

1.         Jelaskan pada ibu apa yang akan d\anda lakukan dan bvantu ibu merasa santai.

2.         Hisap 10 ml larutan lidokain 1% kedalam alat suntik sekali pakai ukuran 10 ml (tabung suntik yang lebih besar boleh digunakan jika diperlukan). Jika lidokain 1% tidak tersedia, larutkan 1 bagian 2% dengan 1 bagian normal salin atau air steril yang sudah disuling.

3.         Tempelkan jarum ukuran 22 sepanjang 4 cm ke tabung suntik tersebut.

4.         Tusukkan jarum ke ujung atau pojok laserasi atau sayatan lalu tarik jarum sepanjang tepi luka (ke arah bawah ke arah mukosa dan kulit perineum).

5.         Aspirasi (tarik pendorong tabung suntik) untuk memastikan bahwa jarum tidak berada di dalam pembuluh darah. Jika darah masuk ke dalam tabung suntik, jangan masukkan lidokain dan tarik jarum seluruhnya. Pindahkan posisi jarum dan suntikkan kembali.

Alasan: ibu bisa mengalami kejang dan kematian bisa terjadi jika lidokain disuntikkan ke dalam pembuluh darah

6.         Suntikan anesthesia sejajar dengan permukaan luka pada saat jarum suntik ditarik perlahan-lahan.

7.         Tarik jarum hingga sampai ke bawah tempat dimana jarum tersebut disuntikkan.

8.         Arahkan lagi jarum ke daerah di atas tengah luka dan ulangi langkah ke-4, dan sekali lagi ulangi langkah ke-4 sehingga tiga garis di satu sisi luka mendapatkan anestesi lokal. Ulangi proses proses ini di sisi lain dari luka tersebut. Setiap sisi luka akan memerlukan kurang lebih 5 ml lidokain 1% untuk mendapatkan anestesi yang cukup.

9.         Tunggu selama 2 menit dan biarkan anestesi tersebut bekerja dan kemudian uji daerah yang dianastesi dengan cara dicubit dengan forcep atau disentuh dengan jarum yang tajam. Jika ibu merakan jarum atau cubitan tersebut, tunggu 2 menit lagi dan kemudian uji kembali sebelum menjahit luka. 7

Penjahitan Laserasi Pada Perineum

1.         Cuci tangan dengan cara seksama dan gunakan sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril. Ganti sarung tangan jika sudah terkontaninasi atau tertusuk jarum maupun peralatan tajam lainnya.

2.         Pastikan bahwa perlatan dan bahan-bahan yang digunakan sudah steril.

3.         Setelah memberikan anestesi lokal dan memastikan bahwa daerah tersebut sudah dianatesi, telusuri dengan hati-hati menggunakan satu jari untuk secara jelas menetukan batas-batas luka. Nilai kedalaman luka dan lapisan jaringan mana yang terluka. Dekatkan tepi laserasi untuk menentukan bagaimana cara manjahitnya menjadi satu dengan mudah.

4.         Buat jahitan pertama kurang lebih 1 cm di atas ujung laserasi di bagian dalam vagina. Setelah membuat tusukan pertama, buat ikatan dan potong pendek benang yang lebih pendek dari ikatan.

5.         Tutp mukosa vagina dengan jahitan jelujur, jahit ke bawah ke arah cincin hymen.

6.         Tepat sebelum cincin hcicncin hymen, masukkan jarum ke dalam mukosa vagina lalu ke bawah cincin hymen sampai jarum berada di bawah laserasi. Periksa bagian antara jarum di perineum dan bagian atas laserasi. Perhatikan seberapa dekat jarum ke puncak luka.

7.         Teruskan ke arah bawah tapi tetap pada luka, menggunakan jahitan jelujur, hingga mencapai bagian bawah laserasi. Pastikan bahwa jarak setiap jahitan sama dan otot yang terluka telah dijahit. Jika laserasi meluas ke dalam otot, mungkin perlu melakukan satu atau dua lapis jahitan terputus-putus untuk menghentikan perdarahan dan atau mendekatkan jaringan tubuh secara efektif.

8.         Setelah mencapai ujung laserasi, arahkan jarum ke atas dan teruskan penjahitan menggunakan jahitan jelujur untuk menutup lapisan subkutikuler. Jahitan ini akan menjadi jahitan lapis kedua. Perikas lubang bekas jarum tetap terbuka berukuran 0,5 cm atau kurang. Luka ini akan menutup dengan sendirinya pada saat penyembuhan luka.

9.         Tusukkan jarum dari robekan perineum ke dalam vagina. Jarum harus keluar dari belakang cincin hymen.

10.     Ikat benang dengan membuat simpul di dalam vagina. Potong ujung benang dan sisakan sekitar 1,5 cm. Jika ujung benang dipotong terlalu pendek, simpul akan longgar dan laserasi akan membuka.

11.     Ulangi pemeriksaan vagina dengan lembut untuk memastikan bahwa tidak ada kasa atau peralatan yang tertinggal di dalamnya.

12.     Dengan lembut masukkan jari yang paling kecil ke anus. Raba apakah ada jahitan pada rectum. Jika ada jahitan yang teraba, ulangi pemeriksaan rectum 6 minggu pasca persalinan. Jika penyembuhan belum sempurna (misalkan jika ada fistula rektovaginal atau ibu melaporkan incontinesia alvi atau feses), ibu segera dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan.

13.     Cuci daerah genital dengan lembut dengan sabun dan air disinfeksi tinggkat tinggi, kemudian keringkan. Bantu ibu mencari posisi yang aman.

14.     Nasehati ibu untuk:

a.       Menjaga perineumnya selalu bersih dan kering.

b.      Hindari penggunaan obat-obatan tradisional pada perineumnya.

c.  Cuci perineumnya dengan sabun dan air bersih yang mengalir 3 sampai 4 kali perhari.

d. Kembali dalam seminggu untuk memeriksa penyembuhan lukanya. Ibu harus kembali lebih awal jika ia mengalami demam atau mengeluarkan cairan yang berbau busuk dari daerah lukanya atau jika daerah tersebut menjadi lebih nyeri. 7


Ingat:

  1. Tidak usah menjahit laserasi derajat satu yang tidak mengalami perdarahan dan mendekat dengan baik.
  2. Gunakan sesedikit mungkin jahitan untuk mendekatkan jaringan dan memastikan hemostasis.
  3. Selalu gunakan teknik aseptik.
  4. Jika ibu mengeluh sakit pada saat penjahitan dilakukan, berikan lagi anestisia lokal untuk memastikan kenyaman ibu, inilah yang disebut asuhan sayang ibu. 7

 

Penjahitan Episiotomi

Secara umum prosedur untuk menjahit episiotomi sama dengan menjahit laserasi perineum. Jika episiotomi sudah dilakukan, lakukan penilaian secara hati-hati untuk memastikan lukannya tidak meluas. Sedapat mungkin, gunakan jahitan jelujur. Jika ada sayatan yang terlalu dalam hingga mencapai lapisan otot, mungkin perlu dilakukan penjahitan secara terputus untuk merapatkan jaringan.7

 

DAFTAR PUSTAKA

1.      Saifudin, Abdul Bari. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiohardjo.edisi 4. Jakarta . PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2008

2.      Wiknjosastro, Hanifa. Ilmu kandungan. Edisi 2. Jakarta.Yayasan Bina Sarwono Prawirohardjo. 2005

3.      Kamus kedokteran Dorlan. Jakarta . EGC. 1994

4.      Snell, Richard S. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi 6. Jakarta. EGC. 2000

5.      Wiknjosastro , Hanifa. Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi Pertama. Jakarta. Yayasan Bina Sarwono Prawirohardjo.2007

6.      Cunningham FG et al. William Obstetrics. 22nd . New York. McGraw-Hill.2005

7.      DEPKES RI. Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. 2008

REFERAT OSTEOMIELITIS

REFERAT

OSTEOMIELITIS

 

 

 

 

Pembimbing:

dr. Agung P. Sutiyoso Sp.OT, FICS, MARS, MM

Oleh:

Usep Saepul Imam

NIM : 107103001760

 

KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH RSUP FATMAWATI JAKARTA

PERIODE 27 FEBRUARI – 5 MEI 2012

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA


LEMBAR PENGESAHAN

 

Referat yang berjudul “Osteomielitis” telah diterima dan disetujui

pada tanggal  4 April  2012

oleh pembimbing sebagai salah satu syarat menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Rumah Sakit Fatmawati

Jakarta, 4 April 2012

dr. Agung P. Sutiyoso, Sp.OT, FICS, MARS, MM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


KATA PENGANTAR

 

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT atas segala nikmat dan karunia yang telah diberikan, yang telah mengizinkan penulis untuk terus tumbuh dan belajar menjadi seorang dewasa hingga tepat pada waktunya penulis dapat menyelesaikan referat ini. Penulis menyadari tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, sangatlah sulit untuk menyelesaikan referat ini.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada seluruh pengajar di SMF Bedah Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati khususnya kepada dr. Agung P. Sutiyoso, Sp.OT, FICS, MARS, MM, yang telah menyediakan waktu dan pikiran  untuk membimbing dan mengarahkan penulis dalam penyusunan referat ini.

Sebagai manusia penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari kata sempurna, sehingga penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Semoga referat  ini dapat bermanfaat khususnya bagi penulis yang sedang menempuh pendidikan dan bagi kelompok-kelompok selanjutnya.

 

 

 

Jakarta, 4 April 2012

 

 

Penulis

 

 

 


DAFTAR ISI

 

Lembar Pengesahan………………………………………………………………………….2

Kata Pengantar……………………………………………………………………………3

Daftar Isi……………………………………………………………………………..4

Bab I

Pendahuluan………………………………………………………………………..5

Bab II

Osteomielitis

Definisi……………………………………………………….…………….………..…6

Etiologi………………………………………………………………………………..6

Patogenesis…………………………………..……..…………………………………….8

Insiden…………………..……………………..…………………………………………..9

Klasifikasi……………………………………………………………………………..…..10

Pemeriksaan Radiologi……………….…………………………………………..…..16

Diagnosis banding……………………………………………….……………….…….18

Terapi ……………………………………….………………..……………………..……..19

Komplikasi…………..……………………………… ……………………………..………22

Bab III

Kesimpulan………………………………………………………………………………23

Daftar Pustaka………………………………………………………………………………….24

BAB I

PENDAHULUAN

 

Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik (Randall, 2011).

Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan bakteri, dapat menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichia coli, Pseudomonas, dan Klebsiella. Pada periode neonatal, Haemophilus influenzae dan kelompok B streptokokus seringkali bersifat patogen. (Robbins 2007)

Infeksi dapat mencapai tulang dengan melakukan perjalanan melalui aliran darah atau menyebar dari jaringan di dekatnya. Osteomielitis juga dapat terjadi langsung pada tulang itu sendiri jika terjadi cedera yang mengekspos tulang, sehingga kuman dapat langsung masuk melalui luka tersebut. (anonym, 2011).

Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II; tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan ‘infant’. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1). Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula.(Yuliani 2010). Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonatal adalah sekitar 1 kasus per1.000. Kejadian tahunan pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Insiden osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 penduduk. Kejadian tertinggi pada Negara berkembang. Tingkat mortalitas osteomielitis adalah rendah, kecuali jika sudah terdapat sepsis atau kondisi medis berat yang mendasari. (Randall, 2011)

 

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

 

  1. Definisi

Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik (Randall, 2011). Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa osteomielitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh organism piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa dan periosteum. (Dorland, 2002).

  1. Gejala

Osteomielitis hematogeneus biasanya memiliki progresivitas gejala yang lambat.osteomielitis langsung (direct osteomyelitis) umumnya lebih terlokalisasi dengan tanda dan gejala yang menonjol. Gejala umum dari osteomielitis meliputi :

  1. Osteomielitis hematogenus tulang panjang
  • Demam yang memiliki onset tiba-tiba tinggi (demam hanya terdapat dalam 50% dari osteomielitis pada neonates)
  • Kelelahan
  • Rasa tidak nyaman
  • Irritabilitas
  • Keterbatasan gerak (pseudoparalisis anggota badan pada neonates)
  • Edema lokal, eritema dan nyeri.
  1. Osteomielitis hematogenus vertebral
  • Ø Onset cepat
  • Ø Adanya riwayat episode bakterimia akut
  • Ø Diduga berhubungan dengan insufisiensi pembuluh darah disampingnya
  • Ø Edema lokal, eritema dan nyeri
  • Ø Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.
  1. Osteomielitis kronik
  • Ulkus yang tidak sembuh
  • Drainase saluran sinus
  • Kelelahan kronik
  • Rasa tidak nyaman

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

  • Demam (terdapat pada 50% dari neonates)
  • Edema
  • Teraba hangat
  • Fluktuasi
  • Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidakmampuan dalam berjalan jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat pseudoparalisis anggota badan pada neonatus).
  • Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.
  • Drainase saluran sinus (biasanya ditamukan pada stadium lanjut atau jika terjadi infeksi kronis). (Randall, 2011)

 

  1. Etiologi

Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan bakteri, dapat menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichia coli, Pseudomonas, dan Klebsiella. Pada periode neonatal, Haemophilus influenzae dan kelompok B streptokokus seringkali bersifat patogen. (Robbins 2007).

Bakteri penyebab osteomielitis akut dan langsung meliputi:

  1. Osteomielitis hematogenus akut
    1.                                                               i.      Bayi baru lahir (kurang dari 4 bulan): S. Aureus, Enterobacter, dan kelompok Streptococcus α dan β.
    2.                                                             ii.      Anak-anak (usia 4 bulan sampai 4 tahun): Streptococcus α dan β, Haemophilus influenzae, dan Enterobacter.
    3.                                                           iii.      Remaja (usia 4 tahun sampai dewasa): S. aureus (80%), kelompok Streptococcus α, H influenzae, dan Enterobacter
    4.                                                           iv.      Dewasa: S. aureus dan kadang-kadang Enterobacter dan Streptococcus.
  2. Osteomielitis langsung
  • umumnya disebabkan oleh S. Aureus, spesies enterobacter, dan spesies pseudomonas.
  • Tusukan melalui separtu atletik : s. aureus dan spesies pseudomonas.
  • Penyakit sel sabit : staphylococcus dan salmonella. (Randall, 2011)

 

  1. Patogenesis

Patogenesis dari osteomielitis telah dieksplorasi pada berbagai hewan percobaan; pada studi ini  ditemukan bahwa tulang yang normal sangat tahan terhadap infeksi, yang hanya bisa terjadi sebagian besar diakibatkan oleh inokulum, trauma, atau adanya benda  asing. (Daniel, 1997).

Kuman bisa masuk tulang dengan berbagai cara, termasuk beberapa cara dibawah ini :

  • Melalui aliran darah.

Kuman di bagian lain dari tubuh misalnya, dari pneumonia atau infeksi saluran kemih  dapat masuk melalui aliran darah ke tempat yang melemah di tulang. Pada anak-anak, osteomielitis paling umum terjadi di daerah yang lebih lembut, yang disebut lempeng pertumbuhan,di kedua ujung tulang panjang pada lengan dan kaki.

  • Dari infeksi di dekatnya.

Luka tusukan yang parah dapat membawa kuman jauh di dalam tubuh. Jika luka terinfeksi, kuman dapat menyebar ke tulang di dekatnya.

 

  • Kontaminasi langsung

Hal ini dapat terjadi jika terjadi fraktur sehingga terjadi kontak langsung tulang yang fraktur dengan dunia luar sehingga dapat terjadi kontaminasi langsung. Selain itu juga dapat terjadi selama operasi untuk mengganti sendi atau memperbaiki fraktur.  (anonym, 2011).

Beberapa penyebab utama infeksi, seperti s.aureus, menempel pada tulang dengan mengekspresikan reseptor  (adhesins) untuk komponen tulang matriks (fibronektin, laminin, kolagen, dan sialoglycoprotein tulang); Ekspresi kolagen– binding  adhesin memungkinkan pelekatan patogen pada tulang rawan. Fibronektinbinding  adhesin dari S. Aureus berperan dalam penempelan bakteri untuk perangkat operasi yang akan dimasukan dalam tulang, baru-baru ini telah dijelaskan (Gambar 1). (Daniel, 1997).

S. Aureus   yang telah dimasukan ke dalam kultur osteoblas dapat bertahan hidup secara intraseluler. Bakteri yang dapat bertahan hidup secara intraseluler (kadang-kadang merubah diri dalam hal metabolisme, di mana mereka  muncul sebagai apa yang disebut varian koloni kecil) dapat  menunjukan adanya infeksi tulang persisten. Ketika mikroorganisme  melekat pada tulang pertama kali, mereka  akan mengekspresikan fenotip yang resiten terhadap pengobatan antimikroba, dimana hal ini mungkin dapat menjelaskan tingginya angka kegagalan dari terapi jangka pendek. (Daniel, 1997).

Remodeling ulang yang normal membutuhkan interaksi koordinasi yang baik antara osteoblas dan osteoklas. Sitokin (seperti IL-1, IL-6, IL-15, IL 11dan TNF) yang dihasilkan secara lokal oleh sel inflamasi dan sel tulang merupakan factor osteolitik yang kuat. Peran dari faktor pertumbuhan tulang pada  remodeling tulang normal dan fungsinya sebagai terapi masih belum jelas. Selama terjadi infeksi, fagosit mencoba menyerang sel yang mengandung mikroorganisme  dan, dalam proses pembentukan radikal oksigen toksik dan melepaskan enzim proteolitik yang melisiskan jaringan sekitarnya. Beberapa komponen bakteri secara langsung atau tidak langsung digunakan sebagai factor-faktor yang memodulasi tulang (bone modulating factors).           (Daniel,1997).

Kehadiran metabolit asam arakidonat, seperti prostaglandin E, yang merupakan agonis osteoklas kuat dihasilkan sebagai respon terhadap  patah tulang, menurunkan jumlah          dari inokulasi bakterial yang dibutuhkan untuk menghasilkan infeksi. (Daniel,1997).
Nanah menyebar ke dalam pembuluh darah, meningkatkan tekanan intraosseus dan mengganggu aliran darah. Nekrosis iskemik tulang pada hasil pemisahan fragmen yang mengalami devaskularisasi, disebut sequestra. Mikroorganisme, infiltrasi neutrofil, dan congesti atau thrombosis pembuluh darah merupakan temuan histologis utama dalam osteomielitis akut. Salah satu penampakan yang membedakan dari osteomielitis kronis adalah tulang yang mengalami nekrotik, yang dapat diketahui dengan tidak adanya osteosit yang hidup. (Daniel, 1997).

 

  1. Insiden
    1. Morbiditas

Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonates adalah sekitar 1 kasus per 1.000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar 16% (30-40% pada pasien dengan DM). insidensi osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 penduduk. (Randall, 2011).

Morbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk penyebaran infeksi lokal ke jaringan lunak yang terkait atau sendi; berevolusi menjadi infeksi kronis, dengan rasa nyeri dan kecacatan; amputasi ekstremitas yang terlibat; infeksi umum; atau sepsis. Sebanyak10-15% pasien dengan osteomielitis vertebral mengembangkan temuan neurologis atau kompresi corda spinalis. Sebanyak 30% dari pasien anak dengan osteomielitis tulang panjang dapat berkembang menjadi trombosis vena dalam (DVT). Perkembangan DVT juga dapat menjadi penanda adanya penyebarluasan infeksi. (Randall, 2011).

Komplikasi vaskular tampaknya lebih umum dijumpai dengan Staphylococcus Aureus yang resiten terhadap methacilin yang didapat dari komunitas (Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus / CA-MRSA) dari yang sebelumnya diakui. (Randall, 2011).

  1. Mortalitas

Tingkat mortalitas rendah, kecuali yang berhubungan dengan sepsis  atau keberadaan kondisi medis berat yang mendasari. (Randall, 2011).

 

  1. Ras

Tidak ada peningkatan kejadian osteomielitis dicatat berdasarkan ras. (Randall, 2011).

  1. Jenis kelamin

Pria memiliki resiko relatif lebih tinggi, yang meningkatkan melalui masa kanak-kanak, memuncak pada masa remaja dan jatuh ke rasio rendah pada orang dewasa. (Randall, 2011).

  1. Usia

Secara umum, osteomielitis memiliki distribusi usia bimodal. Osteomielitis akut hematogenous  merupakan suatu penyakit primer pada anak. Trauma langsung dan fokus osteomielitis  berdekatan lebih sering terjadi pada orang dewasa dan remaja dari pada anak. Osteomielitis vertebral lebih sering pada orang tua dari 45 tahun. (Randall, 2011).

 

  1. Klasifikasi

Beberapa sistem klasifikasi telah digunakan untuk mendeskripsikan ostemielitis. Sistem tradisional membagi infeksi tulang menurut durasi dari timbulnya gejala : akut, subakut, dan kronik. Osteomielitis akut diidentifikasi dengan adanya onset penyakit dalam 7-14 hari. Infeksi akut umumnya berhubungan dengan proses hematogen pada anak. Namun, pada dewasa juga dapat berkembang infeksi hematogen akut khususnya setelah pemasangan prosthesa dan sebagainya. (David,1987).

Durasi dari osteomielitis subakut adalah antara 14 hari sampai 3 bulan. Sedangkan osteomielitis kronik merupakan infeksi tulang yang perjalanan klinisnya terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis tulang pada episentral yang disebut sekuester yang dibungkus involukrum. (David,1987).

Sistem klasifikasi lainnya dikembangkan oleh Waldvogel yang mengkategorisasikan infeksi muskuloskeletal berdasarkan etiologi dan kronisitasnya : hematogen, penyebaran kontinyu (dengan atau tanpa penyakit vaskular) dan kronik. Penyebaran infeksi hematogen dan kontinyu dapat bersifat akut meskipun penyebaran kontinyu berhubungan dengan adanya trauma atau infeksi lokal jaringan lunak yang sudah ada sebelumnya seperti ulkus diabetikum. (Anonym, 1992)

Cierny-Mader mengembangkan suatu sistem staging untuk osteomielitis yang diklasifikasikan berdasarkan penyebaran anatomis dari infeksi dan status fisiologis dari penderitanya. Stadium 1 – medular, stadium 2 – korteks superfisial, stadium 3 – medular dan kortikal yang terlokalisasi, dan stadium 4 – medular dan kortikal difus. (Anonim,1992)

  1. A.     Osteomielitis hematogenik akut.

Osteomielitis akut hematogen merupakan infeksi serius yang biasanya terjadi pada tulang yang sedang tumbuh. Penyakit ini disebut sebagai osteomielitis primer karena kuman penyebab infeksi masuk ke tubuh secara langsung dari infeksi lokal di daerah orofaring, telinga, gigi, atau kulit secara hematogen. Berbeda dengan osteomielitis primer, infeksi osteomielitis sekunder berasal dari infeksi kronik jaringan yang lebih superfisial seperti ulkus dekubitum, ulkus morbus hensen ulkus tropikum, akibat fraktur terbuka yang mengalami infeksi berkepanjangan, atau dari infeksi akibat pemasangan protesis sendi. (Adam,2004)

Pada awalnya terjadi fokus inflamasi kecil di daerah metafisis tulang panjang. Jaringan tulang tidak dapat meregang, maka proses inflamasi akan menyebabkan peningkatan tekanan intraoseus yang menghalangi aliran darah lebih lanjut. Akibatnya jaringan tulang tersebut mengalami iskemi dan nekrosis. Bila terapi tidak memadai, osteolisis akan terus berlangsung sehingga kuman dapat menyebar keluar ke sendi dan sirkulasi sistemik dan menyebabkan sepsis. Penyebaran ke arah dalam akan menyebabkan infeksi medula dan dapat terjadi abses yang akan mencari jalan keluar sehingga membentuk fistel. Bagian tulang yang mati akan terlepas dari tulang yang hidup dan disebut sebagai sekuester. Sekuester meninggalkan rongga yang secara perlahan membentuk dinding tulang baru yang terus menguat untuk mempertahankan biomekanika tulang. Rongga ditengah tulang ini disebut involukrum. (Hidiyaningsih, 2012).

Penderita kebanyakan adalah anak laki-laki. Lokasi infeksi tersering adalah di daerah metafisis tulang panjang femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Daerah metafisis menjadi daerah sasaran infeksi diperkirakan karena : 1) daerah metafisis merupakan daerah pertumbuhan sehingga sel-sel mudanya rawan terjangkit infeksi; 2) dan metafisis kaya akan rongga darah sehingga risiko penyebaran infeksi secara hematogen juga meningkat; 3) pembuluh darah di metafisis memiliki struktur yang unik dan aliran darah di daerah ini melambat sehingga kuman akan berhenti di sini dan berproliferasi. (Sjamsuhidajat, 2004).

Secara klinis, penderita memiliki gejala dan tanda dari inflamasi akut. Nyeri biasanya terlokalisasi  meskipun bisa juga menjalar ke bagian tubuh lain di dekatnya. Sebagai contoh, apabila penderita mengeluhkan nyeri lutut, maka sendi panggul juga harus dievaluasi akan adanya arthritis. Penderita biasanya akan menghindari menggunakan bagian tubuh yang terkena infeksi.Etiologi tersering adalah kuman gram positif yaitu Staphylococcus aureus. . (Sjamsuhidajat, 2004).

Gejala klinis osteomielitis akut sangat cepat, diawali dengan nyeri lokal hebat yang terasa berdenyut. Pada anamnesis sering dikaitkan dengan riwayat jatuh sebelumnya disertai gangguan gerak yang disebut pseudoparalisis. Dalam 24 jam akan muncul gejala sistemik berupa seperti demam, malaise, cengeng, dan anoreksia. Nyeri terus menghebat dan disertai pembengkakan. Setelah beberapa hari, infeksi yang keluar dari tulang dan mencapai subkutan akan menimbulkan selulitis sehingga kulit akan menjadi kemerahan. Oleh karenanya, setiap selulitis pada bayi sebaiknya dicurigai dan diterapi sebagai osteomielitis sampai terbukti sebaliknya. (Hidiyaningsih, 2012)).

Pada pemeriksaan laboratorium darah, dijumpai leukositosis dengan predominasi sel-sel PMN, peningkatan LED dan protein reaktif-C (CRP). Aspirasi dengan jarum khusus untuk membor dilakukan untuk memperoleh pus dari subkutan, subperiosteum, atau fokus infeksi di metafisis. Kelainan tulang baru tampak pada foto rongent akan tampak 2-3 minggu. Pada awalnya tampak reaksi periosteum yang diikuti dengan gambaran radiolusen ini baru akan tampak setelah tulang kehilangan 40-50% masa tulang. MRI cukup efektif dalam mendeteksi osteomielitis dini, sensitivitasnya 90-100%. Skintigrafi tulang tiga fase dengan teknisium dapat menemukan kelainan tulang pada osteomielitis akut, skintigrafi tulang khusus juga dapat dibuat dengan menggunakan leukosit yang di beri label galium dan indium.(Sjamsuhidajat, 2004).

Osteomielitis akut harus diterapi secara agresif agar tidak menjadi osteomielitis kronik. Diberikan antibiotik parenteral berspektrum luas berdosis tinggi selama 4-6 minggu. Selain obat-obatan simtomatik untuk nyeri, pasien sebaiknya tirah baring dengan memperhatikan kelurusan tungkai yang sakit dengan mengenakan bidai atau traksi guna mengurangi nyeri, mencegah kontraktur, serta penyebaran kuman lebih lanjut. Bila setelah terapi intensif 24 jam tidak ada perbaikan, dilakukan pengeboran tulang yang sakit di beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraoseus. Cairan yang keluar dapat dikultur untuk menentukan antibiotik yang lebih tepat. (Sjamsuhidajat, 2004).

Diagnosis banding pada masa akut yaitu demam reumatik, dan selulitis biasa. Setelah minggu pertama, terapi antibiotik dan analgetik sudah diberikan sehingga gejala osteomielitis akut memudar. Gambaran rongent pada masa ini berupa daerah hipodens di daerah metafisis dan reaksi pembentukan tulang subperiosteal.  Gambaran rongent dan klinis yang menyerupai granuloma eosinofilik, tumor Ewing, dan osteosarkoma. Komplikasi dini osteomielitis akut yaitu berupa abses, atritis septik, hingga sepsis, sedangkan komplikasi lanjutnya yaitu osteomielitis kronik, kontraktur sendi, dan gangguan pertumbuhan tulang. (Sjamsuhidajat, 2004)

  1. B.     Osteomielitis Subakut.

Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik. Infeksi ini biasanya disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki gejala. Osteomielitis subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan kombinasi dari gambaran akut dan kronis. Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis dan elevasi periosteal. Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya zona sirkumferensial tulang yang sklerotik. Apabila osteomielitis subakut mengenai diafisis tulang panjang, maka akan sulit membedakannya dengan Histiositosis Langerhans’ atau Ewing’s Sarcoma. (Hidiyaningsih, 2012)

  • Brodie Abses.

Lesi ini, awalnya ditemukan oleh Brodie pada tahun 1832, merupakan bentuk lokal osteomielitis subakut, dan sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Insiden tertinggi (sekitar 40%) pada dekade kedua. Lebih dari 75% kasus terjadi pada pasien laki-laki. Onset ini sering membahayakan, dan untuk manifestasi sistemik pada umumnya ringan atau tidak ada. Abses, biasanya terlokalisasi di metaphysis dari tibia atau tulang paha, dan dikelilingi oleh sclerosis reaktif. Sesuai teori tidak terdapatnya sekuester, namun gambaran radiolusen mungkin akan terlihat dari lesi ke lempeng epifisis. Abses tulang mungkin menyebrang ke lempeng epifisis namun jarang terlokalisir.(Adam, 2004)

  1. C.     Osteomielitis Kronik.

Osteomielitis kronis merupakan hasil dari osteomielitis akut dan subakut yang tidak diobati. Kondisi ini dapat terjadi secara hematogen, iatrogenik, atau akibat dari trauma tembus. Infeksi kronis seringkali berhubungan dengan implan logam ortopedi yang digunakan untuk mereposisi tulang. Inokulasi langsung intraoperatif atau perkembangan hematogenik dari logam atau permukaan tulang mati merupakan tempat perkembangan bakteri yang baik karena dapat melindunginya dari leukosit dan antibiotik. Pada hal ini, pengangkatan implan dan tulang mati tersebut harus dilakukan untuk mencegah infeksi lebih jauh lagi. Gejala klinisnya dapat berupa ulkus yang tidak kunjung sembuh, adanya drainase pus atau fistel, malaise, dan fatigue. Penderita osteomielitis kronik mengeluhkan nyeri lokal yang hilang timbul disertai demam dan adanya cairan yang keluar dari suatu luka pascaoperasi atau bekas patah tulang. Pemeriksaan rongent memperlihatkan gambaran sekuester dan penulangan baru. (Hidiyaningsih, 2012)

Penangan osteomielitis kronik yaitu debridemant untuk mengeluarkan jaringan nekrotik dalam ruang sekuester, dan penyaliran nanah. Pasien juga diberikan antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur. Involukrum belum cukup kuat untuk menggantikan tulang asli yang telah hancur menjadi sekuester sehingga ekstrimitas yang sakit harus dilindungi oleh gips untuk mencegah patah tulang patologik, dan debridement serta sekuesterektomi ditunda sampai involukrum menjadi kuat. (Hidiyaningsih, 2012)

  1.  Chronic Recuiment Multifocal Osteomielitis.

Pada dasarnya hal ini sudah menjadi pembahasan umum bahwa orang yang sudah terkena penyakit osteomielitis akan sulit untuk sembuh. Walaupun sudah diberikan antibiotik yang bagus. Hal ini dikaitkan dari pathogenesis osteomielitis itu sendiri. Kuman yang masuk ke dalam tubuh melalui hematogen menyebabkan suatu kondisi untuk mempredisposisikan bakteri bermigras melalui celah endotel dan melekat pada matriks tulang. Selain itu rendahnya tekanan oksigen pada daerah ini juga akan menurunkan aktivitas fagositik dari sel darah putih. Infeksi hematogen ini akan menyebabkan terjadinya thrombosis pembuluh darah local yang pada akhirnya menciptakan suatu area nekrosis avaskular yang kemudian akan menjadi abses. Pada awalnya terjadi inflamasi kecil di daerah metafisi tulang panjang. Jaringan tulang tidak dapat meregang, maka proses inflamasi akan menyebabkan peningkatan intraoseus yang menghalangi aliran darah lebih lanjut. Akibatnya jaringan tulang tersebut mengalami nekrosis dan iskemi. Sehingga akan terbentuknya sekuster. Sekuester yang berada di lingkungan yang avaskular dan nekrotik akan menjadi tempat yang menguntungkan untuk berkembangbiak bakteri. Dimana tempat avaskular tersebut tidak mampu dijangkau oleh antibiotik  dan sel-sel fagositik. Setelah fase akut terlewati, tidak menutup kemungkinan untuk muncul sequelae infeksi di tulang dari sequestrumnya yang belum tuntas.Karena orang yang terkena penyakit osteomielitis biasanya pada orang-orang yang memiliki immunokompremise. (Song, 2001).

 

  1. Pemeriksaan penunjang (Randall, 2011) :
  • Studi laboratorium
    Penelitian berikut diindikasikan pada pasien dengan osteomielitis:
  1. Pemeriksaan darah lengkap:

Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya pergeseran ke kiri biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear. Tingkat C-reaktif protein biasanya tinggi dan nonspesifik; penelitian ini mungkin lebih berguna daripada laju endapan darah (LED) karena menunjukan adanya peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya meningkat (90%), namun, temuan ini secara klinis tidak spesifik. CRP dan LED memiliki peran terbatas dalam menentukan osteomielitis  kronis seringkali didapatkan hasil yang normal.

  1. Kultur :

Kultur dari luka superficial  atau saluran sinus sering tidak berkorelasi dengan bakteri yang menyebabkan osteomielitis dan memiliki penggunaan yang terbatas. Darah hasil kultur, positif pada sekitar 50% pasien dengan osteomielitis hematogen. Bagaimanapun, kultur darah positif mungkin menghalangi kebutuhan untuk prosedur invasif lebih lanjut untuk mengisolasi organisme. Kultur tulang dari biopsi atau aspirasi memiliki hasil diagnostik sekitar 77% pada semua studi.

  • Studi pencitraan
  1. Radiografi

Bukti radiografi dari osteomielitis akut pertama kali diusulkan oleh adanya edema jaringan lunak pada 3-5 hari setelah terinfeksi. Perubahan tulang tidak terlihat untuk 14-21 hari dan pada awalnya bermanifestasi sebagai elevasi periosteal diikuti oleh lucencies kortikal atau meduler. Dengan 28 hari, 90% pasien menunjukkan beberapa kelainan. Sekitar 40-50% kehilangan fokus tulang yang menyebabkan terdeteksinya lucency pada film biasa.

  1. MRI

MRI efektif dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi osteomyelitis.
Penelitian telah menunjukkan keunggulannya dibandingkan dengan radiografi polos, CT, dan scanning radionuklida dan dianggap sebagai pencitraan pilihan. Sensitivitas berkisar antara 90-100%. Tomografi emisi positron (PET) scanning memiliki akurasi yang mirip dengan MRI.

  1. Radionuklida scanning tulang

Tiga fase scan tulang, scan gallium dan scan sel darah putih menjadi pertimbangan pada pasien yang tidak mampu melakukan pencitraan MRI. Sebuah fase tiga scan tulang memiliki sensitivitas yang tinggi dan spesifisitas pada orang dewasa dengan temuan normal pada radiograf. Spesifisitas secara dramatis menurun dalam pengaturan operasi sebelumnya atau trauma tulang. Dalam keadaan khusus, informasi tambahan dapat diperoleh dari pemindaian lebih lanjut dengan leukosit berlabel dengan 67 gallium dan / atau indium 111.

  1. CT scan

CT scan dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal,pengerasan, dan kelainan intracortical. Hal ini tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin untuk mendiagnosis osteomyelitis tetapi sering menjadi pilihan pencitraan ketika MRI tidak tersedia.

  1. Ultrasonografi

Teknik sederhana dan murah telah menjanjikan, terutama pada anak dengan osteomielitis akut. Ultrasonografi dapat menunjukkan perubahan sejak 1-2 hari setelah timbulnya gejala. Kelainan termasuk abses jaringan lunak atau kumpulan cairan dan elevasi periosteal. Ultrasonografi memungkinkan untuk petunjuk ultrasound aspirasi.  Tidak memungkinkan untuk evaluasi korteks tulang.

 

  1. Diagnosis banding pada osteomielitis

Osteomielitis mudah didiagnosis secara klinis, pemeriksaan radiologis dan tambahan seperti CT dan MRI jarang diperlukan. Namum demikian, seringkali osteomielitis memiliki gejala klinis yang hampir sama dengan yang lain. Khususnya dalam keadaan akut, gejala klinis yang muncul sama seperti pada histiocytosis sel Langerhans  atau sarkoma Ewing.  Perbedaan pada setiap masing-masing kondisi dari jaringan lunak. Pada osteomielitis, jaringan lunak terjadi pembengkakan yang difus. Sedangkan pada sel langerhan histiocytosis tidak terlihat secara signifikan pembengkakan jaringan lunak atau massa. Sedangkan pada ewing sarkoma pada jaringan lunaknya terlihat sebuah massa. Durasi gejala pada pasien juga memainkan peranan penting untuk diagnostik. Untuk sarkoma ewing dibutuhkan 4-6 bulan untuk menghancurkan tulang sedangkan osteomielitis 4-6 minggu dan histiocytosis sel langerhans hanya 7-10 hari. (Adam, 2004).

 

 

  1. Terapi

Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat. Pasien diharuskan untuk tirah  baring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, diberikan antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips. Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika tidak ditemukan perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah. (Skinner,2003)

Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu untuk memantau keberhasilan terapi. Pasien dengan peningkatan LED dan CRP yang persisten pada masa akhir pemberian antibiotik yang direncanakan mungkin memiliki infeksi yang tidak dapat ditatalaksana secara komplit. C-Reactive Protein (CRP) Adalah suatu protein fase akut yang diproduksi oleh hati sebagai respon adanya infeksi, inflamasi atau kerusakan jaringan. Inflamasi merupakan proses dimana tubuh memberikan respon terhadap injury . Jumlah CRP akan meningkat tajam beberapa saat setelah terjadinya inflamasi dan selama proses inflamasi sistemik berlangsung. Sehingga pemeriksaan CRP kuantitatif dapat dijadikan petanda untuk mendeteksi adanya inflamasi/infeksi akut. Berdasarkan penelitian, pemeriksaan Hs-CRP dapat mendeteksi adanya inflamasi lebih cepat dibandingkan pemeriksaan Laju Endap Darah (LED). Terutama pada pasien anak-anak yang sulit untuk mendapatkan jumlah sampel darah yang cukup untuk pemeriksaan LED. (Hidiyaningsih, 2012)

Sedangkan LED adalah merupakan salah satu pemeriksaan rutin untuk darah. Proses pemeriksaan sedimentasi (pengendapan) darah ini diukur dengan memasukkan darah kita ke dalam tabung khusus selama satu jam. Makin banyak sel darah merah yang mengendap maka makin tinggi LED-nya. Tinggi ringannya nilai pada LED memang sangat dipengaruhi oleh keadaan tubuh kita, terutama saat terjadi radang. Nilai LED meningkat pada keadaan seperti kehamilan ( 35 mm/jam ), menstruasi, TBC paru-paru ( 65 mm/jam ) dan pada keadaan infeksi terutama yang disertai dengan kerusakan jaringan. Jadi pemeriksaan LED masih termasuk pemeriksaan penunjang yang tidak spesifik untuk satu penyakit. Bila dilakukan secara berulang laju endap darah dapat dipakai untuk menilai perjalanan penyakit seperti tuberkulosis, demam rematik, artritis dan nefritis. LED yang cepat menunjukkan suatu lesi yang aktif, peningkatan LED dibandingkan sebelumnya menunjukkan proses yang meluas, sedangkan LED yang menurun dibandingkan sebelumnya menunjukkan suatu perbaikan. (Hidiyaningsih, 2012).

Perbedaan pemeriksaan CRP dan LED:

  • Hasil pemeriksaan Hs-CRP jauh lebih akurat dan cepat
  • Dengan range pengukuran yang luas, pemeriksaan Hs-CRP sangat baik dan penting untuk: Mendeteksi Inflamasi/infeksi akut secara cepat (6-7 jam setelah inflamasi)
  • Hs-CRP meningkat tajam saat terjadi inflamasi dan menurun jika terjadi perbaikan sedang LED naik kadarnya setelah 14 hari dan menurun secara lambat sesuai dengan waktu paruhnya.
  • Pemeriksaan Hs-CRP dapat memonitor kondisi infeksi pasien dan menilai efikasi terapi antibiotika.

Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang yang terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi secara langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Tetapi antibiotik dianjurkan. Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan adjuvan terhadap debridemen bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa. Bila proses akut telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan diberikan. Kapan aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. Pada infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan terjadinya fraktur patologis. (Hidiyaningsih, 2012)

 

Indikasi dilakukannya pembedahan ialah  :

1.      Adanaya sequester.

2.      Adanya abses.

3.      Rasa sakit yang hebat.

4.      Bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan (karsinoma Epidermoid).

Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini. (Canale, 2007)

Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang. Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat; mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. (Canale, 2007)

Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh (Hidiyaningsih, 2012):

  1. Pemberian antibiotik yang tidak cocok dengan mikroorganisme penyebabnya
  2. Dosis yang tidak adekuat
  3. Lama pemberian tidak cukup
  4. Timbulnya resistensi
  5. Kesalahan hasil biakan
  6. Pemberian pengobatan suportif yang buruk
  7. Kesalahan diagnostik
  8. Pada pasien yang imunokempremaise

 

  1. Komplikasi

Komplikasi dari osteomielitis antara lain (Anonim, 2012) :

  1. Kematian tulang (osteonekrosis)

Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang, menyebabkan kematian tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas, kemungkinan harus diamputasi untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi.

  1. Arthritis septic

Dalam beberapa kasus, infeksi dalam tuolang bias menyebar ke dalam sendi di dekatnya.

  1. Gangguan pertumbuhan

Pada anak-anak lokasi paling sering terjadi osteomielitis adalah pada daerah yang lembut, yang disebut lempeng epifisis, di kedua ujung tulang panjang pada lengan dan kaki. Pertumbuhan normal dapat terganggu pada tulang yang terinfeksi.

  1. Kanker kulit

Jika osteomielitis menyebabkan timbulnya luka terbuka yang menyebabkan keluarnya nanah, maka kulit disekitarnya berisiko tinggi terkeba karsinoma sel skuamosa.

Dalam kepustakaan lain, disebutkan bahwa osteomielitis juga dapat menimbulkan komplikasi berikut ini (Hidiyaningsih, 2012) :

  1. Abses tulang
  2. Bakteremia
  3. Fraktur
  4. Selulitis

 

BAB III

KESIMPULAN

Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik.

Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan bakteri, dapat menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichia coli, Pseudomonas, dan Klebsiella. Infeksi dapat mencapai tulang dengan melakukan perjalanan melalui aliran darah atau menyebar dari jaringan di dekatnya. Osteomielitis juga dapat terjadi langsung pada tulang itu sendiri jika terjadi cedera yang mengekspos tulang, sehingga kuman dapat langsung masuk melalui luka tersebut.

Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II; tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan ‘infant’. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1). Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula. Kejadian tertinggi pada Negara berkembang. Tingkat mortalitas ost

eomielitis adalah rendah, kecuali jika sudah terdapat sepsis atau kondisi medis berat yang mendasari.

Penatalaksanaannya harus secara komprehensif meliputi pemberian antibiotika, pembedahan, dan konstruksi jaringan lunak, kulit, dan tulang.

 

DAFTAR PUSTAKA

Ø  Adam, Greenspan. Orthopedic Imaging: A Practical Approach, 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. USA. 2004.

Ø  Song, Kit M ; Sloboda, John F. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2001.

RUPTUR URETRA POSTERIOR

II. 1.   Anatomi dan Fisiologi Uretra

Uretra adalah saluran kecil dan dapat mengembang, berjalan dari kandung kemih sampai keluar tubuh. Pada wanita uretra pendek dan terletak didekat vagina. Pada uretra laki – laki mempunyai panjang 15 – 20 cm. ( Daniel S, Wibowo, 2005 ) Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar1,2.

Pada laki- laki uretra berjalan berkelok – kelok melalui tengah – tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa yang menembus tulang pubis kebagia penis panjangnya ± 20 cm1,2,4.

Uretra pada laki – laki terdiri dari 4:

ü  Urethra pars Prostatica

ü  Urethra pars membranosa ( terdapat spinchter urethra externa)

ü  Urethra pars spongiosa.

Lapisan uretra laki – laki terdiri dari lapisan mukosa (lapisan paling dalam), dan lapisan submukosa. 1,4

Dinding urethra terdiri dari 3 lapisan1,2,4:

  • Lapisan otot polos, merupakan kelanjutan otot polos dari Vesika urinaria. Mengandung jaringan elastis dan otot polos. Sphincter urethra menjaga agar urethra tetap tertutup.
  • Lapisan submukosa, lapisan longgar mengandung pembuluh darah dan saraf.
  • Lapisan mukosa.

Uretra pada wanita terletak dibelakang simfisis pubisberjalan miring sedikit kearah atas, panjangnya ± 3 – 4 cm. Lapisan uretra pada wanita terdiri dari Tunika muskularis (sebelah luar), lapisan spongeosa merupakan pleksus dari vena – vena, dan lapisan mukosa (lapisan sebelah dalam).Muara uretra pada wanita terletak di sebelah atas vagina (antara klitoris dan vagina) dan uretra di sini hanya sebagai saluran ekskresi. 1,2,4

II. 2.   Trauma Uretra

II. 2. a. latar belakang

Trauma pada uretra laki-laki harus didiagnosis efisien dan efektif diobati agar mencegah gejala sisa jangka panjang yang serius. Pasien dengan penyakit striktur uretra sekunder akibat peristiwa traumati jika  tidak dikelola dengan baik cenderung memiliki masalah berkemih yang signifikan dan berulang serta membutuhkan intervensi lebih lanjut. 1,2

Pria dan wanita mengalami trauma traktus urinarius bagian bawah dengan cara yang berbeda. Pada wanita sering berhubungan dengan kasus obstetri, jarang karena trauma. Sedangkan trauma traktus urinarius bawah pada pria dapat menyebabkan berbagai macam cedera, yaitu: (A) ruptur buli intraperitoneal, (B) ruptur buli ekstraperitoneal, (C) ruptur uretra posterior, (D) ruptur uretra pars membranosa, (E) ruptur pars bulbosa, dan (F) ruptur penil uretra. Uretra pars prostatika terlindungi oleh zostate-nya sehingga jarang ruptur. 1,2,4,6

Trauma tumpul pada abdomen bawah dapat menyebabkan ruptur buli intraperitoneal (A). Fraktur pelvis dapat menyebabkan ruptur (B), (C), dan (D), pukulan pada perineum dan uretra dapat menyebabkan ruptur (D), (E), dan (F). Pria dapat mengalami lebih dari satu organ yang ruptur, sering terjadi kombinasi ruptur (B) dan (C). Luka tembus dapat menyebabkan cedera di setiap bagian traktus urinarius. 1,2,4

Secara klinis trauma uretra dibedakan menjadi trauma uretra anterior dan trauma uretra  posterior, hal ini karena keduanya menunjukkan perbedaan dalam hal etiologitrauma, tanda klinis, pengelolaan, serta prognosisnya. 1,3,4

II. 2.b. Anamnesis

Sebagian besar cedera uretra yang berhubungan dengan peristiwa yang dapat dideteksi dengan baik, termasuk trauma tumpul besar seperti yang disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor atau karena jatuh. Luka tembus di daerah uretra juga dapat menyebabkan trauma uretra. Cedera Straddle (straddle injury) dapat menyebabkan masalah jangka pendek dan jangka panjang. Cedera iatrogenik ke uretra akibat trauma pemasangan kateter, prosedur transuretral,juga sering dijumpai. 1,2,4

II. 2. c. Masalah

Cedera uretra dapat diklasifikasikan menjadi 2 kategori besar berdasarkan lokasi anatomi trauma. Cedera uretra posterior terletak di uretra pars membranosa dan uretra pars prostatika. Cedera ini yang paling sering berhubungan dengan trauma tumpul besar seperti tabrakan kendaraan bermotor dan jatuh, dan sebagian besar kasus tersebut disertai dengan patah tulang panggul.Cedera pada uretra anterior terletak distal uretra pars membranosa.Kebanyakan cedera uretra anterior disebabkan oleh trauma tumpul ke perineum (straddle injury), dan banyak yang mabifestasinya tertunda, muncul beberapa tahun kemudian sebagai striktur uretra. 2,6

Trauma tembus eksternal ke uretra jarang terjadi, tetapi luka iatrogenik cukup umum di kedua segmen uretra. Kebanyakan berhubungan dengan kateterisasi uretra yang sulit. 1,2

II.2.d. Epidemiologi

II.2.d.i Frekuensi

Cedera uretra posterior yang paling sering dikaitkan dengan patah tulang panggul, dengan kejadian 5% -10%. Dengan tingkat tahunan sebesar 20 patah tulang panggul per 100.000 penduduk. Cedera uretra anterior kurang sering didiagnosis kegawatdaruratan, dengan demikian, kejadian yang sebenarnya sulit untuk ditentukan. Namun, banyak pria dengan striktur uretra bulbar mengingat cedera tumpul yang terjadi di perineum atau cedera kangkang (straddle injury), membuat frekuensi sebenarnya dari cedera uretra anterior jauh lebih tinggi. Cedera penetrasi ke uretra jarang terjadi, dengan pusat-pusat trauma besar melaporkan hanya sedikit per tahun. 2

II.2.e. Etiologi

Seperti pada kejadian traumatis banyak, etiologi cedera uretra dapat diklasifikasikan sebagai tumpul atau penetrasi. Di uretra posterior, cedera tumpul hampir selalu terkait dengan kejadian akibat perlambatan seperti jatuh dari beberapa jarak atau tabrakan kendaraan. Pasien-pasien ini paling sering mengalami patah tulang panggul yang melibatkan panggul anterior. Trauma tumpul ke uretra anterior paling sering terjadi pada pukulan ke segmen bulbar seperti terjadi ketika mengangkangi suatu objek atau dari serangan langsung atau tendangan ke perineum..Trauma uretra anterior tumpul kadang-kadang diobservasi jika terdapat fraktur penis. 1,2

II.2.f. Patofisiologi

Cedera pada uretra posterior terjadi ketika terdapat gesekan yang kuat pada persimpangan prostatomembranous pada trauma tumpul panggul. Uretra pars prostatika dalam posisi tetap karena adanya tarikan dari ligamen puboprostatic. Perpindahan dari tulang panggul dari fraktur akibat cedera (fracture type injury) menyebabkan uretra pars membranosa mengalami peregangan atau bahkan robek. 1,2,4

Cedera uretra anterior paling sering terjadi karena pukulan benda tumpul ke perineum, menyebabkan hancurnya jaringan uretra. Luka-luka awal sering diabaikan oleh pasien, dan pada akhirnya cedera uretra anterior tersebut dapat memberikan manifestasi klinik beberapa tahun kemudian sebagai sebuah striktur yang merupakan hasil penyempitan dari jaringan parut yang disebabkan oleh iskemia pada tempat cedera. Luka tembus juga terjadi pada uretra anterior sebagai akibat dari kekerasan eksternal.1,2

II.2.g. Presentasi

Diagnosis cedera uretra membutuhkan indeks kecurigaan yang cukup tinggi. Cedera uretra harus dicurigai dalam setiap kejadian fraktur panggul, trauma kateterisasi, luka mengangkang (straddle injury), atau cedera penetrasi dekat uretra. Gejala termasuk hematuria atau ketidakmampuan untuk berkemih. Pemeriksaan fisik bisa menunjukkan adanya darah pada meatus atau kelenjar prostat yang melayang pada pemeriksaan colok dubur. Ekstravasasi darah di sepanjang jalur fasia perineum merupakan indikasi cedera pada uretra. Adanya temuan “pie in the sky” dapat diungkapkan dengan cystography biasanya menunjukkan adanya gangguan uretra. 2

Diagnosis trauma uretra dibuat dengan dengan urethrography retrograde, yang harus dilakukan sebelum pemasangan kateter uretra untuk menghindari cedera lebih lanjut pada uretra. Ekstravasasi kontras menunjukkan lokasi kerusakan. Pengelolaan selanjutnya didasarkan pada temuan urethrography dalam kombinasi dengan kondisi umum pasien. 1,2,4

II.2.h. Relevansi Anatomi

Uretra pria dapat dibagi menjadi 2 bagian. Uretra posterior termasuk uretra pars prostatika, yang memanjang dari leher kandung kemih melalui kelenjar prostat. Kemudian bergabung dengan uretra pars membranosa, yang terletak di antara puncak prostat dan membran perineum. Uretra anterior dimulai dari bagian tersebut dan memiliki 3 segmen. Uretra pars bulbar melalui corpus spongiosum proksimal dan iskia musculus cavernosus-bulbospongiosus  untuk dapat sampai uretra penis. Uretra penis kemudian meluas melalui bagian terjumbai penis ke segmen akhir fossa navicularis. Fossa navicularis diinvestasikan oleh jaringan spons dari glans penis. 1,2

Daerah potensial untuk cedera dapat disimpulkan dari studi lebih lanjut tentang anatomi uretra. Uretra pars membranosa rentan terhadap cedera dari fraktur panggul karena ligamen puboprostatic mengikat  puncak kelenjar prostat ke tulang panggul dan dengan demikian menyebabkan adanya kerusakan dari uretra ketika panggul bergeser. Uretra pars bulbar rentan terhadap cedera benda tumpul karena adanya jalan sepanjang perineum. Cedera kangkang (straddle injury)  karena jatuh atau tendangan ke daerah perineum dapat menyebabkan trauma bulbar. Sebaliknya, uretra penis memiliki sedikit kemungkinan terluka dari kekerasan eksternal karena mobilitasnya, tetapi cedera iatrogenik dari kateterisasi atau manipulasi dapat juga terjadi pada fossa navicularis. 1,2,4

II.2.i Kontraindikasi

Dalam kasus trauma uretra, pasien sering memiliki beberapa luka-luka. Perbaikan uretra segera, relatif dikontraindikasikan karena cedera mengancam jiwa harus dikoreksi terlebih dahulu dalam algoritma penanganan trauma. Perbaikan uretra harus dilakukan setelah pasien stabil, ketika perdarahan telah berhenti atau berkurang. Jika perbaikan secara terbuka direncanakan, lebih baik untuk memungkinkan meredakan hematoma pelvis sebelum prosedur dilanjutkan. 2,6

Cedera tembus uretra anterior harus dieksplorasi, namun cacat lebih dari 2 cm dalam uretra bulbar dan lebih panjang dari 1,5 cm pada uretra penis tidak harus diperbaiki secara terburu-buru. Mereka harus direkonstruksi pada interval setelah cedera untuk memungkinkan resolusi cedera lain dan perencanaan yang tepat dari transfer jaringan yang dibutuhkan untuk perbaikan. 1,2

Trauma tembus paling sering terjadi pada uretra penis. Etiologi termasuk tembak dan luka tusuk. Cedera iatrogenik ke uretra terjadi ketika kateterisasi uretra yang sulit menyebabkan cedera mukosa dengan jaringan parut berikutnya dan pembentukan striktur. Prosedur transurethral seperti prostat dan reseksi tumor dan ureteroscopy juga dapat menyebabkan cedera uretra. 2,4

II.2.j. Studi pencitraan

Studi-studi ini menjadi lebih penting  sebagai layanan trauma dengan lebih mengandalkan CT scan awal sebagai modalitas pencitraan utama. Pada “trauma” CT juga bisa kehilangan cedera saluran kemih terhadap uretra dan kandung kemih lebih rendah, dengan demikian setiap kecurigaan untuk cedera uretra harus membawa kita untuk melakukan penelitian ini di samping yang lain.2

II.2.j.i Retrograde urethrography

Urethrography retrograde adalah studi pencitraan standar untuk diagnosis cedera uretra. Hal ini dilakukan dengan menggunakan injeksi lembut 20-30 mL kontras ke dalam uretra.Pemeriksaan dibuat untuk ekstravasasi, yang dapat diketahui dengan adanya titik-titik dan lokasi dari gambaran air mata pada uretra “urethral tear”. 2

II.2.j.ii Cystography

Cystography statis memungkinkan untuk cedera kandung kemih yang terjadi secara bersamaan, untuk dikecualikan dalam penatalaksanaan akut. Ketika mempertimbangkan untuk perbaikan, voiding cystography  (dilakukan melalui kateter suprapubik) menunjukkan leher kandung kemih dan anatomi uretra pars prostatika dan memungkinkan untuk perencanaan bedah yang tepat. 2

II.2.k. Prosedur Diagnostik

Sistoskopi dapat menjadi tambahan yang berharga dalam evaluasi cedera uretra laki-laki. Dalam penanganan akut, kelayakan penataan kembali endoskopi awal dapat ditentukan (lihat Pengobatan). Dalam pengaturan tertunda, kualitas uretra dapat dievaluasi untuk perbaikan bedah. Ketika cystoscopy dikombinasikan dengan urethrography retrograde dan cystography, estimasi yang lebih akurat dari panjang striktur dapat dibuat, memfasilitasi keputusan dalam strategi operasi. 2

II.2.l. Terapi bedah

Ketika dihadapkan dengan trauma uretra, keputusan manajemen awal harus dilakukan dalam konteks cedera lain dan stabilitas pasien. Pasien-pasien ini sering memiliki beberapa luka-luka, dan manajemen harus dikoordinasikan dengan spesialis lain, biasanya trauma, perawatan kritis, dan spesialis ortopedi. Luka yang mengancam jiwa harus dikoreksi lebih awal dalam algoritma trauma.  1,2,4

Intervensi tradisional untuk laki-laki dengan cedera uretra posterior sekunder untuk fraktur panggul adalah penempatan kateter suprapubik untuk drainase kandung kemih dan perbaikan berikutnya. Ini adalah pendekatan yang paling aman karena membuat drainase kemih dan tidak memerlukan manipulasi uretra  atau masuk ke dalam hematoma yang disebabkan oleh fraktur panggul. Hal ini memungkinkan perbaikan yang akan dilakukan beberapa minggu kemudian dalam keadaan terkendali dan setelah resolusi hematoma. Kateter suprapubik dapat dengan aman ditempatkan baik perkutan atau melalui pendekatan terbuka dengan sayatan kecil. Bimbingan USG dapat membantu dalam pendekatan perkutan. Beberapa penataan kembali segera melalui sejumlah teknik yang berbeda, meskipun ada banyak kontroversi pada topik ini. 1,2

Perbaikan utama dari cedera uretra posterior dapat dilakukan 6-12 minggu setelah kejadian, setelah hematoma pelvis telah diselesaikan dan cedera ortopedi pasien telah stabil. Hal ini sering dilakukan melalui pendekatan perineal, dan perbaikan terdiri dari memobilisasi uretra distal untuk memungkinkan anastomosis langsung setelah eksisi dari striktur. Untuk mencegah ketegangan pada anastomosis, uretra distal dapat dimobilisasi ke persimpangan penoscrotal (penoscrotal junction). Penanganan lebih lanjut dapat dicapai dengan pembagian septum antara kavernosum dan dengan pubectomy rendah. Sebuah kateter uretra dibiarkan  untuk perbaikan, dan kateter suprapubik dapat diambil. Pendekatan Transpubic untuk perbaikan ini juga telah dijelaskan dan mungkin berguna pada pria dengan saluran fistulous rumit cedera uretra pars membranosa. Menggabungkan pendekatan perineum dan perut dengan pubectomy memberikan paparan maksimum pada puncak prostat. 2,4

Penataan kembali awal cedera uretra posterior juga merupakan pilihan pengobatan. Ini telah dilakukan pada saat cedera, menggunakan interlocking sound atau dengan melalui kateter pintas dari kedua pendekatan retrograde dan antegrade. Juga, perbaikan jahitan langsung dapat dicoba  segera pada periode postinjury. Pendekatan lain bias dengan menggunakan penyisipan kateter uretra dengan hati-hati di bawah bimbingan fluoroscopic oleh seorang urolog berpengalaman dalam pendekatan itu. Pendekatan ini memiliki kelemahan dari pintu masuk ke dalam dan mungkin kontaminasi dari hematoma pelvis dengan perdarahan dan sepsis berikutnya. 2,4

Penataan kembali endoskopi awal (dalam waktu 1 minggu post injury) menggunakan pendekatan transurethral dan transvesical perkutan gabungan mungkin lebih aman. Jika dilakukan 5-7 hari postinjury, hematoma pelvis telah stabil dan perdarahan telah berhenti. Kondisi umum pasien harus baik dan tidak mengalami sepsis. 2

Cedera uretra bulbar sering beemanifestasi dalam waktu bulanan sampai tahunan setelah trauma perineum tumpul. Presentasi untuk cedera ini sering pancaran yang menurun dan gejala berkemih lain. Diagnosis striktur uretra kemudian dibuat dengan urethrography dan sistoskopi. Striktur uretra ini dapat dikelola dengan eksisi anastomosis striktur dan end-to-end melalui pendekatan perineal. Kebanyakan panjang striktur <2 cm. Striktur yang panjang mungkin memerlukan flaps (penis fasciocutaneous) atau cangkok (mukosa bukal) untuk mencapai anastomosis tanpa adanya peregangan (tensionless). 2,4

Cedera tembus uretra anterior harus dieksplorasi. Daerah cedera harus diperiksa, dan jaringan devitalized harus debridement dengan hati-hati untuk meminimalkan kehilangan jaringan. Defek hingga 2 cm dalam uretra bulbar dan sampai 1,5 cm uretra penis dapat diperbaiki terutama melalui anastomosis langsung atas kateter dengan jahitan diserap dengan baik. Ini adalah metode yang disukai untuk perbaikan cedera ini. Defek tidak pernah lagi harus diperbaiki secara emergensi, mereka harus direkonstruksi pada interval setelah cedera untuk memungkinkan resolusi luka lain dan perencanaan yang tepat dari transfer jaringan yang dibutuhkan untuk perbaikan. Diversi urin dapat dilakukan dengan kateter suprapubik selama jangka waktu tersebut. 1,2,4

Cedera uretra perempuan jarang terjadi tetapi membutuhkan pertimbangan khusus. Mekanismenya melibatkan pergeseran uretra dari simfisis pubis oleh fraktur panggul dan dapat dihubungkan dengan cedera vagina dan kandung kemih yang signifikan. 1,2

Darah sering ditemukan dalam kubah vagina pada pemeriksaan panggul, dan bagian dari sebuah kateter uretra tidak mungkin atau tidak menghasilkan urin. Urethrography sulit untuk memperoleh diagnosis secara klinis. Cedera kandung kemih bersamaan harus  dikesampingkan dengan cystography CT. Para wanita umumnya memiliki beberapa luka-luka, dan pendekatan manajemen harus mencerminkan penatalaksanaan pada luka-luka tersebut. 2

Drainase kandung kemih harus ditetapkan; cara termudah dan tercepat adalah penempatan kateter suprapubik diikuti dengan evaluasi tertunda dan rekonstruksi. Jika pasien sedang dieksplorasi untuk luka lain atau jika kateter suprapubik perkutan tidak dapat dengan aman ditempatkan, dengan kateter uretra cystotomy antegrade dapat dilakukan untuk perbaikan definitif dini dan meminimalkan morbiditas lebih lanjut. Tindak lanjut secara hati-hati diperlukan untuk mengelola setiap inkontinensia yang dihasilkan atau gangguan ginekologis. 2

II.2.m. Rincian Preoperatif

Pada semua cedera uretra, lokasi cedera harus dilokalisasi dengan urethrography ulang, cystogram antegrade melalui tabung suprapubik, dan cystoscopy, jika diperlukan. Jika perbaikan perineum terbuka dilakukan, pasien harus diposisikan dalam posisi litotomi berlebihan dengan kaki pada tumpuan yang empuk. Profilaksis trombosis vena dalam dengan stoking kompresi lebih disukai. Akses ke kandung kemih melalui pemasangan kateter suprapubik tetap juga berguna.2

Jika penataan kembali endoskopik akan dilakukan, posisi litotomi yang santai lebih baik. Berbagai macam endoskopi, graspers, dan kabel dibutuhkan. Prosedur ini sering terbaik dilakukan dengan menggunakan C-arm untuk fluoroskopi karena kemudahan dalam memperoleh pandangan oblik.2

Eksplorasi untuk cedera uretra penis dapat dilakukan dalam posisi terlentang, meskipun litotomi mungkin juga membantu jika diseksi harus dibawa turun ke dalam skrotum. Sistoskopi fleksibel mungkin juga membantu selama prosedur.2

II.2.n. Rincian intraoperatif

Dalam rekonstruksi uretra terbuka, pembedahan uretra harus dilakukan secara hati-hati. Anastomoses harus dilakukan secara mukosa-ke-mukosa untuk memastikan penyembuhan yang tepat tanpa jaringan parut lebih lanjut. Semua anastomoses harus dilakukan melalui kateter untuk tujuan stenting.2

Mobilisasi berlebihan uretra harus dihindari untuk mencegah penarikan penis. Jika celah lebih dari 2 cm harus dijembatani, melakukan prosedur flap daripada menempatkan anastomosis di bawah ketegangan atau penarikan penis, yang menyebabkan kelengkungan, lebih baik. Ini sebaiknya dilakukan sebagai bagian dari rekonstruksi tertunda dan tidak dalam penanganan akut.2

Flaps lokal harus ditangani secara cermat untuk menghindari devascularization. Cangkok mukosa bukal harus dipanen dari pipi bagian dalam dan hati-hati tubularized berlebihan dari kateter. Ini juga dapat secara efektif digunakan dalam mode onlay.2

Dalam penataan kembali endoskopi  lebih baik dilakukan setelah 2 urolog bekerja secara bersamaan dengan fluoroscopy. Orang harus melaui jalan transurethral dan yang lainnya harus bekerja melalui saluran suprapubik. Seringkali, luka dianggap sebagai gangguan lengkap yang ditemukan gangguan parsial, dan mukosa utuh dapat diikuti ke dalam kandung kemih. Jika cakupan dapat bertemu dan melewati kabel satu sama lain, maka kateter dapat ditempatkan transurethrally atas kawat. 2

II.2.o. Pascaoperasi

Dalam perbaikan terbuka, kateter suprapubik dapat segera dihapus, meninggalkan kateter uretra untuk drainase dan stenting. Pasien dapat dimobilisasi pada hari setelah operasi dan dikosongkan ketika mentoleransi diet. Antibiotik dipertahankan selama 2 minggu, dan kateter akan diambil setelah 4 minggu. Pola yang sama diikuti untuk prosedur endoskopik kecuali bahwa kateter uretra dibiarkan berdiamnya selama 6 minggu. Setelah kedua jenis prosedur, urethrography retrograde dapat diindikasikan untuk memastikan ekstravasasi tidak terjadi sebelum pengambilan kateter. Hal ini terutama berlaku untuk pasien dengan penyembuhan luka yang buruk seperti penderita diabetes.2

II.2.p. Tindak lanjut (Follow up)

Dalam semua kasus cedera uretra, tindak lanjut harus mencakup penilaian anamnesis berkemih pasien, status penahanan, dan potensi. Tidak diragukan lagi, tindak lanjut harus seumur hidup, walaupun dalam populasi trauma hal ini sering sulit untuk dicapai. Cystourethrography dan cystoscopy ulang harus digunakan setiap kali terjadi perubahan berikut rekonstruksi.2

II.2.q. Komplikasi

Komplikasi utama dari rekonstruksi dari cedera posterior adalah striktur berulang. Ketika dikelola dengan teknik urethroplasty standar, striktur berulang yang membutuhkan operasi ulangan utama harus diamati hanya 1% -2% pasien, meskipun 10% -15% mungkin memerlukan baik pelebaran atau sayatan suatu pengulangan pendek. 1,2

Penataan kembali Endoskopi oleh dokter yang berpengalaman tampaknya menghasilkan hasil yang sama. Ketika dilakukan pada postinjury 5-7 hari, komplikasi infeksi jarang terjadi meskipun adanya hematoma pelvis terorganisir.2

Tarif kontinensia mendekati 100% dalam seri semua, terutama jika leher kandung kemih tidak terlibat. Status Potensi mungkin berhubungan dengan sejauh mana cedera itu sendiri bukan pengelolaan dari masalah. Beberapa seri telah menunjukkan hanya sekelompok kecil pria kehilangan kemampuan ereksi setelah urethroplasty ketika mereka kuat setelah cedera yang sebenarnya.2

Komplikasi rekonstruksi cedera uretra anterior adalah serupa dengan yang diamati dalam perbaikan uretra posterior.1,2

II.2.r. Hasil dan Prognosis

Pria dengan cedera uretra memiliki prognosis yang sangat baik bila dikelola dengan benar. Masalah timbul jika cedera uretra adalah tidak diakui dan uretra lebih lanjut rusak oleh upaya kateterisasi buta. Dalam contoh-contoh, rekonstruksi yang akan datang dapat dikompromikan dan tingkat striktur berulang meningkat. Bila dikelola dengan baik, orang-orang ini memiliki peluang bagus untuk menjadi benar-benar direhabilitasi dari sudut pandang kemih.2,8

DAFTAR PUSTAKA


1.  Purnomo, BB. Dasar-dasar Urologi. Edisi kedua. Jakarta: Sagung Seto; 2008. hal. 93-9.

2.  Anonym, anatomi dan fisiologi traktur urinarius. Diakases pada hari selasa, tanggal 03 April 2012. Diunduh dari: http://digilib.unimus.ac.id /files/disk1/114/jtptunimus-gdl-langgengse-5657-2-babii.pdf

3.  Anonym, Notes of male reproductive anantomy. Diakses pada hari selasa, tanggal 03 April 2012. Diunduh dari :  http://legacy.owensboro. Kctcs.edu/gcaplan/anat2/notes/APIINotes2%20male%20reproductive%20anatomy.htm

4.  Cummings, James, “urethral trauma”. Diakses pada hari selasa, tanggal 03 April 2012. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/ article/451797-workup#showall

5.  Sander aleq. Male urethra. Diakses pada hari selasa, tanggal 03 April 2012. Diunduh dari :  http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/13/ urethra-male/

6.  McAninch JW. Smith’s General Urology. 17th edition. New York: McGraw Hill; 2008. p. 278-93.

7.  Anonym. Trauma : The lower urinary and genital tract : The general method for an injury of the lower urinary tract. Diakses pada hari Selasa, tanggal 03 April 2012. Diunduh dari: http://www.primary-surgery.org/ ps/vol2/html/sect0300.htm.

8.  Pineiro LM, Djakov M, Plas E, et al. EAU guidelines on urethral trauma. European Urology 57 (2010) 79-803. Diakses pada hati Selasa, tanggal 03 April 2012. Diunduh dari: http://www.europeanurology.com/article/ S0302-2838(10)000242/pdf/EAU+Guidelines+on+Urethral+Trauma

MUQODDIMAH

assalamu’alaikum wr.wb
akhi,, ukhti,, saudaraku sekalian yang disayangi Allah… ini adalah sebuah blog pertamaku, yang kurintis untuk memulai belajar tentang banyak hal,, dengan mengucapkan BISMILLAHIRROHMANIRROHIM dan dengan mengucap syukur kepada Allah atas segala limpahan nikmatNYA yang tak terrinci semoga dapat bermanfaat untukku dan untuk saudaraku sekalian. wassalam.

Hello world!

Welcome to WordPress.com. After you read this, you should delete and write your own post, with a new title above. Or hit Add New on the left (of the admin dashboard) to start a fresh post.

Here are some suggestions for your first post.

  1. You can find new ideas for what to blog about by reading the Daily Post.
  2. Add PressThis to your browser. It creates a new blog post for you about any interesting  page you read on the web.
  3. Make some changes to this page, and then hit preview on the right. You can always preview any post or edit it before you share it to the world.